Приложение №2 к приказу министерства здравоохранения и курортов Кабардино-Балкарской Республики

ПОЛОЖЕНИЕ О СИСТЕМЕ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В ОРГАНИЗАЦИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

Цели внутреннего контроля. Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность на территории Кабардино-Балкарской Республики, на основе порядков и стандартов медицинской помощи, установленных требований к оказанию медицинской помощи, а также требований, предъявляемых к медицинской помощи в медицинской практике, с учетом современного уровня развития медицинской науки и медицинских технологий.

Задачи контроля. Задачами контроля качества и безопасности медицинской помощи являются:

проведение контроля качества медицинской помощи, оказанной конкретным пациентам;

выявление дефектов медицинской помощи, установление причин их возникновения и степени их влияния на здоровье конкретных пациентов;

регистрация результатов проведенного контроля качества медицинской помощи;

оценка выводов о качестве медицинской помощи, сделанных на нижестоящих уровнях контроля;

оценка оптимальности использования кадровых и материально-технических ресурсов организации здравоохранения;

оценка организационных технологий оказания медицинской помощи; изучение удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью;

анализ данных, полученных при проведении мониторинга показателей качества медицинской помощи в организации здравоохранения;

подготовка предложений для руководителя организации здравоохранения, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи.

Качество оказанной медицинской помощи оценивается на основе изучения его характеристик: своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степени достижения запланированного результата.

Итоги проведенного контроля. По итогам проведенного контроля качества медицинской помощи организацией здравоохранения разрабатываются и реализуются мероприятия по управлению качеством медицинской помощи:

принятие руководителем учреждения здравоохранения (или заместителем руководителя учреждения здравоохранения) управленческих решений, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи;

предупреждение и устранение выявленных дефектов, в том числе применение взысканий к лицам, допустившим некачественное оказание медицинской помощи застрахованному населению в учреждении здравоохранения и статистический учет нарушений; 

планирование мероприятий, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи;

осуществление контроля за реализацией принятых управленческих решений или выполнением плана мероприятий.

Порядок организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи

В соответствии со ст. 90 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» организациями государственной системы здравоохранения должен осуществляться внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в порядке, установленном руководителями указанных органов, организаций.

1. Организация системы управления качеством медицинской помощи и ее задачи:

В организации здравоохранения разрабатывается внутреннее положение о контроле качества медицинской помощи, регламентирующее с учетом структуры, штатного расписания и специфики деятельности организации здравоохранения:

уровни контроля качества медицинской помощи, функционирующие в организации здравоохранения;

перечень подразделений (отделений, должностей медицинских работников) организации здравоохранения, обязанности по контролю качества медицинской помощи, в отношении которых закреплены за конкретными ответственными за проведение контроля;

объемы проведения контроля качества медицинской помощи на каждом уровне контроля;

случаи, подлежащие контролю качества медицинской помощи в обязательном порядке;

обязанности ответственного за организацию контроля качества медицинской помощи;

обязанности ответственных за проведение контроля;

порядок регистрации и анализа результатов контроля качества медицинской помощи;

порядок использования результатов проведенного контроля качества медицинской помощи в целях совершенствования качества оказания медицинской помощи;

порядок сбора, анализа и использования показателей для проведения мониторинга качества медицинской помощи, в целях совершенствования качества оказания медицинской помощи;

порядок и периодичность оценки выводов, сделанных на нижестоящих уровнях контроля.

Контроль качества медицинской помощи проводится по законченным случаям путем изучения медицинской документации (медицинской карты амбулаторного больного, медицинской карты стационарного больного, карты вызова скорой медицинской помощи, иной медицинской документации, содержащей информацию о медицинской помощи, оказанной в конкретном проверяемом случае). Экспертному контролю выборочно подлежат незаконченные случаи (очная экспертиза), с проведением экспертизы качества медицинской помощи, при необходимости – с проведением осмотра пациента.

Организацией здравоохранения обеспечивается прохождение ответственными за проведение контроля из числа заместителей руководителя тематического повышения квалификации по контролю качества медицинской помощи с установленной периодичностью.

Ответственные за проведение контроля отвечают за объективность оценки качества оказанной медицинской помощи при проведении контроля качества медицинской помощи в соответствии с Трудовым кодексом РФ и должностными инструкциями.

Проведение контроля качества медицинской помощи конкретному пациенту предусматривает оценку ее соответствия стандартам медицинской помощи, протоколам ведения больных, зарегистрированным медицинским технологиям, установленным или обычно предъявляемым в медицинской практике требованиям к проведению диагностических, лечебных, реабилитационных, профилактических мероприятий, проведению медицинской экспертизы, медицинского освидетельствования, оформлению медицинской документации с учетом современного уровня развития медицинской науки, медицинских технологий и клинических особенностей каждого конкретного случая оказания медицинской помощи.

При проведении контроля качества медицинской помощи ответственные за проведение контроля руководствуются: порядками, федеральными стандартами медицинской помощи, протоколами ведения больных, другими нормативными правовыми документами, клиническими рекомендациями, формулярными статьями и другими источниками доказательной медицинской практики.

Контроль качества медицинской помощи проводится по методике экспертной оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, заключающейся в проведении последовательной оценки каждой составляющей конкретного случая оказания медицинской помощи с учетом его клинических особенностей:

сбор жалоб и анамнеза;

проведение диагностических мероприятий;

оформление диагноза;

проведение лечебных мероприятий;

проведение профилактических мероприятий;

проведение медицинской экспертизы или медицинского освидетельствования;

оформление медицинской документации.

Результаты проверки каждого случая оказания медицинской помощи регистрируются в журналах контроля качества медицинской помощи, которые ведутся каждым ответственным за проведение контроля на первом и втором уровнях контроля.

Учет результатов контроля качества медицинской помощи, проведенного ВК (третий уровень), оформляется в учетной форме № 035/у-02 «Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения».

В случаях выявления дефектов медицинской помощи или некачественно оказанной медицинской помощи информация о результатах проведенного контроля качества медицинской помощи доводится до сведения медицинских работников, оказывавших медицинскую помощь в конкретном проверенном случае, при необходимости — под роспись.

Ответственными за проведение контроля по результатам контроля качества медицинской помощи незамедлительно принимаются меры по недопущению повторения выявленных дефектов медицинской помощи, в случаях, если принятие вышеназванных мер находится в пределах их полномочий. В иных случаях предложения доводятся до руководителя организации здравоохранения.

В случаях, требующих проведения детальной экспертной оценки (например, в случаях летальных исходов, ятрогенных осложнений, жалоб пациентов и других), результаты проведенного контроля качества медицинской помощи могут быть оформлены на отдельном листе с регистрацией в журнале контроля качества медицинской помощи.

Результаты проведенного контроля качества медицинской помощи учитываются в организации здравоохранения в форме отчетов ежемесячно и по итогам прошедшего года на каждом уровне контроля качества медицинской помощи, и по организации здравоохранения в целом.

Учет результатов проведенного контроля качества медицинской помощи может осуществляться в организации здравоохранения в электронном виде, с ежемесячной распечаткой и заверением подписью ответственного за проведение контроля.

По результатам проведенного контроля качества медицинской помощи в организации здравоохранения планируются и реализуются направленные на устранение причин, вызвавших возникновение дефектов медицинской помощи, на повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи мероприятия:

организационные — проведение совещаний, конференций, инструктажей, издание приказов, инструкций, регламентов, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи и др.;

образовательные — проведение клинических разборов, патологоанатомических конференций, направление медицинских работников на повышение квалификации (в том числе внеплановое), научно-практические конференции, обеспечение медицинских работников современной медицинской литературой (в том числе через Интернет) и др.;

дисциплинарные — принятие дисциплинарных взысканий в соответствии с Трудовым кодексом РФ и должностными инструкциями работников;

экономические — применение материальных взысканий;

по совершенствованию материально-технической базы, информатизации организации здравоохранения;

по совершенствованию укомплектованности организации здравоохранения медицинскими работниками.

Контроль за реализацией принятых управленческих решений по вопросам управления качеством медицинской помощи обеспечивается руководителем учреждения здравоохранения или работниками, назначенными приказом руководителя учреждения здравоохранения.

В целях обеспечения динамического контроля за результатами деятельности учреждения здравоохранения (или ее подразделений) по итогам прошедшего квартала в учреждение здравоохранения рассчитываются и анализируются показатели мониторинга качества медицинской помощи, отражающие объемы, доступность, качество и эффективность оказываемой медицинской помощи.

По результатам анализа мониторинга показателей качества медицинской помощи, при отклонении показателей от целевых значений, или при выявлении отрицательной динамики показателей в организации здравоохранения разрабатываются и проводятся мероприятия, направленные на устранение причин, вызвавших снижение качества, доступности или эффективности оказываемой медицинской помощи.

Результаты внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности сопоставляются с данными ведомственного и вневедомственного контроля качества, обсуждаются на оперативных совещаниях, заседаниях больничного совета, ВК, подкомиссии ВК по качеству в целях разработки и принятия необходимых корректирующих мер в области обеспечения качества и эффективности оказания медицинской помощи.

Обеспечение организациями здравоохранения внутреннего контроля качества медицинской помощи контролируется в пределах имеющихся полномочий Министерством здравоохранения и курортов Кабардино-Балкарской Республики и Управлением Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Кабардино-Балкарской Республики.

2. Организация деятельности по внутреннему контролю качества и экспертизе медицинской помощи в медицинском учреждении

Внутренний контроль качества медицинской помощи (КМП) осуществляется:

1. Лечащим врачом (самоконтроль).

1.1. При анализе медицинской документации и личного осмотра лечащий врач исключает дефекты, наличие которых способствует снижению качества медицинской помощи и своевременно проводит корректировку лечебно-диагностических мероприятий. При оказании медицинской помощи лечащим врачом необходимо строгое соблюдение требований действующего законодательства и стандартов медицинской помощи.       

Внутренний контроль качества медицинской помощи и экспертиза конкретного клинического случая осуществляются на следующих уровнях:

уровень 1 – заведующего отделением (подразделением);

уровень 2 – заместителей руководителя ЛПУ;

уровень 3 – врачебной комиссии учреждения;

2. Медицинскими работниками, назначенными приказом руководителя организации здравоохранения ответственными за проведение контроля качества медицинской помощи:

2.1. Уровень – 1. Заведующими стационарными подразделениями осуществляется постоянный контроль за исполнением лечащими врачами функций по организации и проведению лечебно-диагностического процесса, проводится экспертная оценка качества оказания медицинской помощи пациентам на разных сроках лечения с обязательным личным осмотром пациента и записью в первичных медицинских документах, а также осуществляется экспертная оценка медицинской документации по завершении лечебно-диагностического процесса в отношении конкретного больного или при переводе его на другой этап лечения.

 Заведующий стационарным подразделением, руководствуясь действующими стандартами и настоящим Положен